1Nosūtītājs (nosaukums, adrese, valsts)
Sender (name, address, country)
2Saņēmējs (nosaukums, adrese, valsts)
Consignee (name, address, country)
16Pārvadātājs (nosaukums, adrese, valsts)
Carrier (name, address, country)
3Kravas izkraušanas vieta (vieta, valsts)
Place of delivery of the goods (place, country)
17Nākamie pārvadātāji (nosaukums, adrese, valsts)
Successive carriers (name, address, country)
4Kravas iekraušanas vieta un datums (vieta, valsts, datums)
Place and date of taking over the goods (place, country, date)
18Pārvadātāja atrunas un piezīmes
Carrier's reservations and observations
5Pievienotie dokumenti / Documents attached
(ADR*) Bīstamās kravas / Dangerous goods:
13Nosūtītāja norādījumi (muitas formalitātes u.c.)
Sender's instructions
20Apmaksā / To be paid by
Ierakstiet summu tās puses ailē, kas maksā: Nosūtītājs vai Saņēmējs. / Enter each amount in the column of the party who pays.
22Nosūtītāja paraksts un zīmogs
Signature and stamp of the sender
23Pārvadātāja paraksts un zīmogs
Signature and stamp of the carrier
24Krava saņemta / Goods received
Vieta / Place ................................
Datums / Date ................................
Saņēmēja paraksts un zīmogs / Signature and stamp of the consignee